[서식25]

	동의대학교 생명윤리위원회 Institutional Review Board, Dong-eui University

인체유래물등 제공 심의 신청서

제공하는 연구과제 기본정보
승인번호
연구과제명
연구책임자	성 명	소 속	직 위	전공분야
제공받는 연구과제 기본정보
연구과제명
연구책임자	성 명	소 속	직 위	전공분야
개인정보 제공
제공하는 인체유래물등 종류 및 수량	제공하는 인체유래물등 종류 :
	제공하는 인체유래물등 수량 :
연구대상자의 인체유래물등 제공 동의 여부	예 아니오
개인정보보호 대책 여부	예 아니오
	익명화 : 건, 개인식별정보포함 : 건

위와 같이 인체유래물등 제공 심의 신청서를 제출합니다.

※ 추가 제출 서류

1. 인체유래물연구 동의서 서식 사본

2. 제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구계획서

3. 제공받아 수행하려는 인체유래물등의 연구에 대한 기관생명윤리위원회 승인서와 인체유래물등 관리 대장

년       월       일

연구책임자 :                         (인)